最後更新日期： 2021-10-26
網友私訊詢問：「網路上爬文說要注意條款有無限制健保227手術，請問什麼是健保227手術？對保戶會有什麼影響？」
【文章首次發布於探路客：2021/08/23】
我常強調，保險是白紙黑字的契約，理賠依據都是看條款，所以保險公司為了減少理賠爭議，大多會盡可能將理賠範圍與定義寫清楚。
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手術認定往往是壽險理賠常見爭議
查詢金融評議中心的109年第4季申訴暨評議案件統計資料，發現手術認定被列在常見理賠爭議類型中。
為什麼手術認定爭議多?
通常是因為保戶覺得是手術，但保險公司不認定，所以不予理賠，例如大腸鏡息肉切除術、上消化道內視鏡息肉切除術、創傷縫合等。保戶覺得不合理就可以向保險公司提出申訴、訴請金融消費評議中心評議。
💡延伸閱讀：【遇到保險公司拒賠怎麼辦?3招教你保權益】
那手術認定有標準可循嗎?
理賠時會依據條款約定給付，參考住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型），其中只有提到要賠手術費，但也沒有清楚定義什麼是手術，所以就看各家保險公司在條款中如何定義手術。
目前保單條款手術定義類型
目前市面上條款大致分為3類：
第1種：保險公司自訂手術項目表，有在列表內才算保險公司認定的手術，不在表內則由保險公司跟保戶另行協議。
第2種：符合『全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節』所列舉的手術，俗稱健保227手術，有的會再加上牙科的334手術。
第3種：沒有特別定義，採寬鬆廣義認定，只要有麻醉消毒、使用手術器械切開患部、縫合等，就可以認定為手術。
有限制健保227手術的條款寫法
通常會列在條款中的【名詞定義】或是有關【手術費用保險金】的理賠，其中提到的『全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節』就是俗稱的『健保227手術』。
什麼是全民健康保險醫療費用支付標準?
全民健康保險醫療費用支付標準，簡單來說就是健保定出支付標準，類似公定價，讓每家醫療院所可以依照此支付標準申報，減少健保被濫用的情形發生。
目前健保支付標準共分為九部：
- 總則
- 西醫
- 牙醫
- 中醫
- 居家照護及精神疾病患者社區復健
- 論病例計酬
- 全民健康保險住院診斷關聯群
- 品質支付服務
- 護理人員投入為主之診療項目表
什麼是健保227手術?
指的就是健保支付標準中的第二部西醫→第二章特定診療→第七節手術，其中支付標準編號是在『62001~88054』之間，就是俗稱的健保227手術。
💡這邊要再順道一提『健保226處置』，因為有些手術認定爭議都來自於此。
什麼是健保226處置?
指的就是健保支付標準中的第二部西醫→第二章特定診療→第六節治療處置，其中支付標準編號是在『47001~61020』之間，就是俗稱的健保226處置。
像是前面提到的『大腸鏡息肉切除術』，很多人會誤以為是手術，但它的支付標準編號為『49014C』，其實屬於『健保226處置』項目之一。
💡若你買的保險條款有限制健保227手術才理賠，那做『大腸鏡息肉切除術』，保險公司不予理賠就是合理的。
另外一般創傷縫合也算在健保226處置，它的支付標準編號為『48001C、48002C、48003C』，這部分有些保險公司的手術險條款會包含創傷縫合，診斷書或病歷一定要記載傷口長度(跟縫幾針無關)，因為手術險大多是看傷口長度來判定給付倍數或金額，例如：小於等於10公分內：0.5倍，大於10公分：1倍。
手術有無定義對保戶有什麼影響?
若條款有特別定義手術要符合健保227手術內的項目，且要依據保險事故發生當時的健保支付標準所列之手術；當未來醫療科技進步，有可能健保227手術會被挪到226處置或其他章節時，適用範圍就會隨之減少，當然未來也可能會增加手術項目。
若條款沒有特別定義手術，有些人會認為這樣理賠會出現許多爭議，但我認為這沒有不好，因為許多項目都有可能是手術，反而彈性空間大，更有機會爭取理賠，到時候就看怎麼去論證認定是否為手術。
💡所以才會特別提醒保戶要注意條款有無限制健保227手術，手術有特別定義健保227就是一翻兩瞪眼，沒特別定義就還有理賠空間可爭取。
總結
建議買保險前還是看清楚條款，也要請業務員詳加說明，避免產生理賠認知的誤差。
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這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀。
