實支實付是什麼?原來不是花多少就賠多少!

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實支實付雖然已成為必備保單之一,在大家印象中,所謂「實支實付」應該是指「實際花多少就賠多少」,但往往是保戶繳了好幾年保費,到實際需要理賠時,才發現理賠金額跟自己的認知落差很大。

實支實付是什麼

大部分的人對實支實付的印象是『只要憑醫院收據就能賠,而且所有醫療花費都會賠』、 『 只知道要買實支實付險,卻不太清楚確切的理賠內容 』,往往都是到了申請理賠時,才知道原來實支實付不是花多少就賠多少,到底實支實付是什麼?這篇簡單介紹實支實付的基本觀念與常見問題。

1.實支實付是什麼?

實支實付,主要是理賠健保不給付的自費項目,例如:住院時的部分負擔、自費藥品或醫材、病房升等自付差額等費用。

但並非像字面上『實際花費多少,保險就理賠多少』的意思,事實上,實支實付不是包山包海什麼都賠,所以比較正確的說法是

實際花費多少,符合保障範圍,在投保限額理賠多少』。

2.實支實付的理賠項目有哪些?

因各家條款寫法有所不同,為方便建立基本觀念理解,所以這篇會以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)來說明,實支實付主要的給付範圍有3項:

  1. 每日病房費用保險金
  2. 住院醫療費用保險金
  3. 手術費用保險金

(1)每日病房費用保險金

住院期間的經常性費用,例如:超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費、特別護士以外之護理費。

(2)住院醫療費用保險金

住院期間超過健保給付需自費的項目,例如:醫師指示用藥、血液(非緊急傷病必要之輸血)、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費等。

(3)手術費用保險金

因生病或受傷,在住院期間接受手術治療,健保不給付須自行負擔的手術費。

💡因示範條款並未解釋手術費的定義,所以各家保險公司可以自行訂立手術費的定義,部分公司條款會約定須為健保227手術才會理賠,【什麼是『健保227手術』?】可以看這篇。

🔺參考全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2部第2章第7節手術(俗稱健保227手術)的通則說明,醫療院所可申報的手術費用包含「手術費」及「手術一般材料費」,例如:手術中使用的敷料、縫線、刀片、外用消毒藥劑、生理食鹽水、開刀巾、一般材料、器械折舊、麻醉等費用。

3.健保不給付的情形有哪些?

(1)本就不屬於健保給付範圍

根據全民健康保險法第51條,以下項目不列入健保給付範圍:

一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。

(2)健保雖有給付但有上限

健保若已有給付一般材料供病患使用,但想選擇用更好的特殊材料,例如:增加耐久性、使用方便性、因客製化而增加美觀或舒適性等,根據全民健康保險法第45條第2項,超出健保給付上限部分,病患需自付差額

本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。
保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額
前項自付差額之特殊材料品項,應由其許可證持有者向保險人申請,經保險人同意後,併同其實施日期,提健保會討論,報主管機關核定公告。

💡有關特殊材料的自費金額,健保署提供醫材比價網供民眾查詢各院所之收費價格。

以下圖為例,因健保只給付一般人工水晶體,若要改用具備其他功能的特殊人工水晶體,健保最高給付2,744點(約2,744元),其餘差額須自付。

截圖/健保署醫材比價網

(3)健保雖有給付但有條件,無法立即使用

健保針對特殊材料是有條件的給付,例如進行白內障手術置雖然無年齡限制,但具有健保身分尚未滿55歲的病患,須準備術前評估檢查內容,進行健保署事前審核程序(白內障手術使用規範),若審核不符合健保給付規定,就得全額自付人工水晶體材料費用。

截圖/衛生福利部中央健康保險署-健保自付差額特材類別

4.實支實付如何計算理賠?

這邊還是以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)來簡單說明。

聲明:因各家條款有所差異,這篇僅供參考,實際請依自己的保單條款為準;在此要特別強調『不是所有醫療支出都能理賠』,還是要看條款跟自費項目才能判斷跟計算。

(1)每日病房費用保險金

俗稱『病房費限額』,假設以投保每日病房費限額3,000元為計算範例。

  • 健保升等雙人房補差額2,500元/日,理賠金額為2,500元/日。(投保限額內花多少賠多少)
  • 健保升等單人房補差額5,000元/日,理賠金額為3,000元/日。(理賠最高限額,超出不賠)

💡在規劃病房費限額時,可參考台灣各大醫院病房費用表

(2)住院醫療費用保險金

俗稱『醫療雜費』,假設以投保醫療雜費限額20萬元為計算範例。

  • 醫療雜費花15萬,理賠金額為15萬。 (投保限額內花多少賠多少)
  • 醫療雜費花30萬,理賠金額為20萬。(理賠最高限額,超出不賠)

(3)手術費用保險金

手術費限額的計算方式為:「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率。

假設以投保手術費用限額20萬為計算範例,對應條款附表「手術名稱及費用表」 中的「OO手術」理賠比例為33%,那 「OO手術」 的理賠限額最高為20萬*33%=6.6萬。

  • OO手術費花5萬,理賠金額為5萬。 (投保限額內花多少賠多少)
  • OO手術費花10萬,理賠金額為6.6萬。(理賠最高限額,超出不賠)

💡假設所接受的手術,不在條款附表「手術名稱及費用表」所載項目內時,通常會由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。

💡在規劃雜費跟手術費額度時,可以參考醫材比價網或上網查詢有關微創手術、達文西手術等醫療花費。

5.只要健保不給付,實支實付都會賠?

不一定,條款中會註明「除外責任」,指因為某些原因所導致的疾病或傷害醫療,保險公司不負理賠責任,例如:被保險人的故意、犯罪行為、美容手術、整型、健康檢查等。

6.若沒有以健保身分就醫或到不具健保的醫療院所就醫,實支實付會賠嗎?

因實支實付屬於商業保險,是以健保給付為計算基礎的商品,主要是用來彌補健保給付的不足。

若沒有以健保身分就醫或到不具健保的醫療院所就醫,勢必保險公司理賠金額會大幅增加,也會連帶影響整體保費費率上升,這對使用健保身分就醫的保戶不公平。

所以避免此種情況發生住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)也有規定,以非健保身份就醫或去非健保醫療院所就醫時,理賠金額要打折,但不得低於65%。(實際以各家保險公司約定為準)

結語

實支實付可以稱得上是『第二張健保卡』,但市面上各家條款寫法不同,建議投保前或就醫前向業務員確認清楚,例如:是否可副本理賠、有無包含門診手術、門診手術限額是否足夠、是否有限制健保227手術才理賠、當年度是否有最高理賠上限等。

實支實付

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這篇先談到這,後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你,希望能讓你對保險有所改觀

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