我常問客戶一個問題：「你買保險時，最怕遇到什麼情況?」10個人裡面有8個會回說：「保險公司不賠或賠很少」那萬一真的遇到保險公司拒賠該怎麼辦？
【文章首次發布於探路客：2021/09/10】
遇到保險公司拒賠，許多人第一直覺就是『告保險公司』，但是上法院很花時間，勞心又勞力，實在是非不得已才會想走這步，難道沒有其他爭取方式嗎？
最常見的理賠爭議是手術認定，可以參考這篇【什麼是『健保227手術』?】
文章目錄
第1招：向保險公司提出『申訴』
依照金融消費者保護法第13條規定，保戶若不滿意保險公司理賠結果，應該要先向保險公司提出申訴，保險公司要在收到保戶申訴後30天內回覆處理結果。
💡各家保險公司都會在官網公開揭露保戶申訴管道，可以利用關鍵字搜尋，例如：『保險公司名稱+申訴』。
建議向保險公司提出申訴前，可以先做一些功課：
- 確認在投保時，要保書中沒有隱匿或不實告知事項。
- 反駁保險公司拒賠理由的論點與證據，例如：類似案件的評議決定書、法院判決文、主管機關的解釋函或公文、相關病歷資料等。
- 找有理賠爭議處理經驗的業務員或專家討論。
💡若你的保單是透過保經公司購買，部分保經公司會提供保單權益的法律諮詢服務或是協助保戶向保險公司申訴，像我任職的錠嵂保險經紀人公司就有設有法務部門專責處理。
第2招：向金融消費評議中心申請『評議』
如果提出申訴30天後，保險公司沒有回應或對保險公司處理結果不滿意，記得要在『收到保險公司回覆』或『申訴期限屆滿日』起60天內，向金融消費評議中心申請評議。
金融消費評議中心會先請保險公司跟保戶雙方來溝通，稱之為『試行調處』；如果調處不成立或不願意調處，就會成立評議委員會做書面審查，照雙方提交的相關資料做成評議決定。
如果評議決定是保險公司應賠，而保險公司也有在事前書面同意表明適用金融消費保護法的爭議處理程序，則保險公司須依金融消費者保護法第29條第2項，必須要接受在『一定額度』以下的評議決定；如果保戶同意把申請金額縮減到一定額度，保險公司也一樣要接受。
如此一來，金融消費評議中心才能對保險公司有一定約束力，落實保護金融消費者的權益。
🔎根據金融消費評議中心資料，台灣目前的壽險公司共22家、產險公司共20家，皆有簽署『一定額度同意書』，所以不管你是跟哪家保險公司發生理賠爭議，都可以到金融消費評議中心處理。
『一定額度』是指多少?
依據金管會110年9月17日金管法字第11001948991號公告，現行規定為：四、 保險業所提供之財產保險給付、人身保險給付（不含多次給付型醫療保險金給付）及投資型保險商品或服務，其一定額度為新臺幣 120 萬元。
一次性給付型的保險金，例如：壽險、重大傷病險、失能險等。
五、 保險業所提供多次給付型醫療保險金給付及非屬保險給付爭議類型（不含投資型保險商品或服務），其一定額度為新臺幣 12 萬元。
多次給付型的保險金，例如：住院日額醫療險、手術醫療險、實支實付險、住院癌症險等。
我還是看不太懂一定額度內的評議決定，可以舉例說明嗎?
⭕評議結果1：『評議金額未達一定額度』
假設評議金額為『重大傷病保險金100萬』，評議決定為應賠，因為在一定額度，保險公司就算不想賠還是要賠。
❌評議結果2：『評議金額超過一定額度』
假設評議金額為『重大傷病保險金150萬』，評議決定為應賠，但超過一定額度120萬，保險公司是可以拒絕接受評議決定，維持拒賠。但是！若你同意把申請金額從150萬降為120萬，因為落在一定額度，保險公司就必須接受賠付。
我可以不找保險公司申訴，直接找評議中心嗎?
當然可以，但是在受理爭議案件之前，金融消費評議中心還是會依規定，請保戶先向保險公司提出申訴，或者是由評議中心把申訴案件轉給保險公司。
第3招：到法院提起訴訟
如果『評議決定為不理賠』或是『保險公司拒絕接受評議決定』，就只能走法院爭取自身權益囉！
📌因為法律攻防層面較為複雜，這部分就不在此篇多做說明。
補充說明
這篇文章主軸是以理賠爭議處理而寫，但其實金融消費評議中心可以處理包括銀行業、證券業、期貨業、保險業、電子票證業及其他經主管機關公告之金融服務業與消費者產生的民事爭議，例如：業務招攬、條款、作業流程、投資表現等。
結語
遇到理賠爭議時，有些保戶會覺得麻煩或不懂如何處理，加上服務的業務員不熟悉理賠，不懂要如何為客戶爭取，往往選擇接受理賠結果。希望看完這篇，未來在遇到保險公司拒賠時，你會知道該如何捍衛自己的權益。
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這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀。
