最後更新日期： 2021-11-08
幾乎每家保險公司都有賣實支實付，到底差異在哪裡，對於保險新手來說，就算看完條款，還是有看沒有懂，這篇就來拆解一些實支實付險條款，希望看完實支實付全攻略上下篇，你會對實支實付有更深的了解。
注意：以下內容不會寫出是哪家保險公司的商品，但會截取部分保險公司的保單條款樣張來輔助說明，所以會有大量文字內容，不過保單是白紙黑字的契約，唯有看懂條款才能保障自己權益。
首先，挑選實支實付前，你必須先知道實支實付是用來彌補健保規定應自行負擔及不屬健保給付範圍的各項醫療費用，像是病房升等自付差額、自費藥品或醫材、住院期間或門診手術的部分負擔費用等。
💡因為保險是白紙黑字的契約，金管會為了使部分保險商品條款能趨於標準化，因此訂定部分示範條款，供保險公司參考。而示範條款為保險契約的最低要求，根據人身保險商品審查應注意事項第12條，除非保險公司本身設計的條款更有利於被保險人，否則都要比照示範條款及現行相關法令規定。
所以下面會以住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)為基本架構，歸納市面上的實支實付條款。
📕若對實支實付還不是很了解，可以先看這篇【實支實付是什麼?原來不是花多少就賠多少！】
一、每日病房費用保險金
理賠住院期間的經常性費用，例如：超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費、特別護士以外之護理費。
市面上實支實付條款大略可分為3種：
(1) 有列每日病房費限額，在限額內實支實付
簡單來說，假設投保計畫別為每日病房費限額2,000元，實際每日病房費花2,500元，理賠最高限額2,000元。
(2) 沒有列每日病房費限額，而是採定額給付住院日額保險金
簡單來說，不管每日病房費實際花多少，都以實際住院天數*住院日額定額理賠，假設投保計畫別為住院日額1,000元，住7天就賠7,000元。
(3) 沒有寫每日病房費限額，而是併入住院醫療費用保險金限額，在雜費限額內實支實付
簡單來說，假設住院醫療雜費限額20萬，在每日2萬元的單人VIP病房住了5天，實際花費10萬，在雜費限額20萬內全額理賠。
🔰部分商品條款會針對加護病房或燒燙傷病房增額給付，例如：提高原本限額的3倍，但給付以15日為限。
二、住院醫療費用保險金
理賠住院期間超過健保給付需自費的項目，例如：醫師指示用藥、血液（非緊急傷病必要之輸血）、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費等。
這邊就條款中常須注意的3個要點說明：條款的寫法、保障範圍、醫療雜費與手術費是合併或分開計算。
1.條款的寫法
列舉式
把保障範圍一一列舉出來，簡單來說就是『有列的有賠，沒列的不賠』。保險公司很難把健保不給付的自費項目100%全列出，所以這種寫法對保戶會比較不利。
概括式
對保障範圍採概括方式描述，通常最後一款會寫到「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，表示只要是超過健保給付的各項費用都可理賠，這類寫法的保障範圍比列舉式更廣，對保戶也比較有利。
2.保障範圍
早期的條款大多不包含門診手術理賠，因醫療科技進步，許多手術皆可在門診完成，目前保險公司新商品設計也朝向有涵蓋門診手術理賠的條款。
只賠住院期間內，不包含門診手術
若沒有併入住院醫療費用保險金給付，可以再看條款是否有獨立一條門診手術費用保險金給付，或是列在手術費用保險金給付內。
除了住院期間內，也包含門診手術時
直接用住院醫療費用(雜費)的項目來給付門診手術的相關費用，換句話說，住院雜費也可以理賠門診手術雜費。
💡某些條款會限制手術的範圍，例如：必須為健保227手術、在外科施行的手術、條款所附的手術項目表、不包含牙科手術等，
3. 醫療雜費與手術費是合併或分開計算限額
醫療雜費與手術費合併計算限額
這種寫法在認列收據上的項目比較沒有爭議，不管是要認定為雜費或手術費，反正都合併在一起計算，可在限額內理賠，但需留意通常這類條款的商品限額都偏低。
以下圖為例，假設投保限額20萬，雜費實際花了15萬，手術費實際花了8萬，那就理賠最高限額20萬。
醫療雜費與手術費分開計算限額
相較合併計算，這種寫法在認列收據上的項目是屬於雜費或手術費時，比較常衍生理賠爭議，例如：你認為某項費用該歸為雜費，但保險公司認定為手術費；通常分開計算的個別限額會比較高。
假設投保住院雜費限額20萬、手術費限額20萬，雜費實際花了15萬，手術費實際花了8萬，都在各項限額內理賠15萬+8萬=23萬。
💡建議在手術前，先向醫院確認清楚醫院會計科目要如何歸類的問題，確認自己投保的保單條款、各項限額是否夠賠。
小結
能看到這裡的你一定很有心想了解實支實付條款，但一次看完也難以消化，所以我會把手術費用保險金和其他重點放在實支實付全攻略(下)篇介紹。
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這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀
