實支實付全攻略(下)|一篇看懂實支實付的條款

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最後更新日期: 2021-11-08

上一篇介紹了每日病房費用保險金住院醫療費用保險金的條款類型,實支實付全攻略(下)篇會繼續介紹手術費用保險金和其他需要注意的重點。

實支實付全攻略

注意:以下內容不會寫出是哪家保險公司的商品,但會截取部分保險公司的保單條款樣張來輔助說明,所以會有大量文字內容,不過保單是白紙黑字的契約,唯有看懂條款才能保障自己權益。

三、手術費用保險金

理賠健保不給付須自行負擔的手術費。

這邊就條款中常須注意的3個要點說明: 保障範圍、手術定義限制手術費限額的計算方式

1.保障範圍

醫療科技的進步,讓手術傷口越來越小、出血量低、復原快,原本動手術可能要住院好幾天,現在只要門診手術就能完成,所以可以多加留意條款的門診手術理賠方式。

只賠住院期間內,不包含門診手術

只理賠在住院期間內的手術費,不過可以再看條款是否有獨立一條門診手術費用保險金給付。

除了住院期間內,也包含門診手術時

這邊又可分2種寫法,一種是直接寫住院期間內門診手術時所發生的手術費。

另一種則是寫在醫院診所所發生的手術費,換言之,在醫院做住院手術或門診手術和在診所做門診手術都會理賠。

2.手術定義限制

有健保227手術限制

保戶所做的手術必須符合健保227手術之一才符合理賠條件,未來健保若有異動227手術項目,理賠內容就會跟著變更;萬一健保227手術變少,理賠內容也會跟著變少,這種限制對保戶來說比較不利。

💡有關【什麼是『健保227手術』?】可以看這篇。

沒有特別限制,但要符合條款附的手術名稱項目表

若沒有健保227手術限制,通常保險公司會自行列出手術名稱項目表在條款的附表,但手術方式或名稱會隨醫療進步而有所不同,保險公司也不可能一直更新手術名稱項目表,所以大部分條款會約定:

「當被保險人所接受的手術,若不在附表所載手術項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目給付。」

(至於怎麼協議比照又是另一個層面的問題,不在此篇做介紹。)

3.手術費限額的計算方式

「手術費用保險金限額」x「手術名稱及費用表」的理賠比例=該項手術費的理賠上限

舉例說明,假設投保計劃別的手術費用保險金限額為20萬, 對照手術名稱及費用表中「白內障手術」給付比例為15%,則「白內障手術」的手術費限額則為20萬x15%=3萬,在3萬限額內實支實付。

「手術費用保險金限額」=該項手術費的理賠上限

直接以計劃別規定的手術費用保險金限額為限,在限額內實支實付。

假設投保計劃別的手術費用保險金限額為20萬, 做「白內障手術」的手術費限額就是20萬。

四、其他重點

1.轉換住院日額定額給付選擇權(擇優)

如果沒有附收據申請理賠或是收據上自費項目很少,可以看條款是否有約定可轉換成住院日額定額給付,但實支實付型和定額給付型只能同時擇一理賠,不能病房費選定額,雜費跟手術費選實支。

2.住院次數的計算

因實支實付在一次住院有理賠額度上限,假設遇到出院後再次住院的情形,實支實付的額度是否能重新計算。這邊可分為2種寫法:

條款寫法視為同一次住院的要件(必須同時符合)
被保險人於本附約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。1.因同一疾病或傷害或其引起之併發症
2.出院後14天內
被保險人於本附約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。1.因同一疾病或傷害或其引起之併發症
2.出院後14天內
3.在同一醫院

以這2種條款比較,下面的寫法會較有利於保戶。

因為假設當次在A醫院住院實際花費已達實支實付理賠上限,出院3天後因為同一疾病或傷害,狀況惡化又需住院治療改住進B醫院時,因為不符合同一次住院的要件其一(在同一醫院),實支實付額度就可重新計算。

💡雖然一般來說,會選擇回原醫院做治療,畢竟治療相關情形也是原醫生會最清楚,但萬一真的希望能靠保險理賠醫療費用,這種寫法還是讓保戶保留選擇的彈性。

3.單獨列一條的門診手術費用保險金限額

雖然有賠門診手術,但有部分商品條款的門診手術費限額偏低且同一保單年度還有限制理賠次數。

4.採收據正本或副本理賠

保單條款內會有一條「保險金的申領」,約定申請理賠時需要檢附哪些文件,若有寫到需要醫療費用收據正本,就是正本理賠;沒有特別註明正本,通常可接受副本理賠。

🔰延伸閱讀:【實支實付險,收據正副本理賠差在哪?

總結

各家保險公司條款寫法有所不同,希望透過分享我研讀條款的經驗,能幫助你更快看懂實支實付的條款。

此外,每一家商品各有優缺,建議可以搭配雙實支去互補2家間保障的不足處。

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這篇先談到這,後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你,希望能讓你對保險有所改觀

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