最後更新日期： 2021-10-26
前幾天在跟客戶討論保障規劃，正在跟客戶解釋條款時，客戶問了一個蠻特別的問題：「我不是要保醫療險嗎?為什麼每個商品名稱都是寫健康保險?」
【文章首次發布於探路客：2021/03/17】
健康保險(下稱健康險)，顧名思義就是要轉嫁因為身體狀況出現問題而發生的財務損失，像是醫藥費、療養費、照護費、無法工作的薪資損失等。
所以健康險包含許多險種，為了方便大家理解，針對市面上常見的保單做簡單分類(如下圖所示)，以醫療行為、重病治療、居家照護三個階段來分類，並做簡易說明。
文章目錄
一、醫療行為
1.住院醫療
當身體出現問題，第一時間一定會看醫生，若只是小病很快就康復，門診開藥而已，少少的費用可以自行承擔，就不需要轉嫁保險，所以也不在保險理賠範圍。
但某些症狀可能需要住院治療，通常會有病房費、手術費、零零總總的醫療雜費等較高的費用，這些治療過程中花費就可以轉嫁保險，所以此類險種名稱大多會出現住院醫療的字眼。
住院醫療大致上可分為日額型跟實支實付型兩種。
(1)日額型：
採定額給付，常見的有每日病房費、手術費，例如：住院1天賠2,000元、住院手術1次賠3,000元。
(2)實支實付型：
採限額內實報實銷，除了每日病房費、手術費外，還包含醫療雜費，理賠超出健保給付的住院醫療費用。
2.手術
通常條款會列出手術項目表，符合條款的手術就會按照倍數或定額理賠。
但因為醫療科技會越來越進步，未來新式手術會越來越多，這邊要注意條款是否有包含門診手術，另外若手術不在列表當中，條款約定如何處理。
二、重病治療
1.重大疾病
保障內容通常包含7項重大疾病，這邊要特別注意，病況要符合條款所述的條件才能獲得理賠：
- 腦中風後殘障(有輕/重度之分)
- 急性心肌梗塞(有輕/重度之分)
- 冠狀動脈繞道手術
- 癌症(有輕/重度之分)
- 末期腎病變
- 癱瘓(有輕/重度之分)
- 重大器官移植或造血幹細胞移植
重大疾病險又分甲型跟乙型兩種，上面所列有輕、重度之分的4種重大疾病，甲型只賠重度，乙型則輕、重度都含在內。
2.特定傷病
除了七項重大疾病外，另外納入其他特定傷病(如阿茲海默症、帕金森氏症、肝硬化等)，每家保險公司的保障傷病項目、定義有所不同，同樣要注意病況要符合條款所述的條件才能獲得理賠。
3.重大傷病
以健保局定義的重大傷病範圍為準，但不含7類先天性疾病及1類職業病。
是目前理賠定義最清楚的險種，涵蓋傷病範圍相較上述兩種險種更廣，所以規劃時會優先以此險種作為考量。
三、居家照護
1.長期照顧
通常長照險條款所述之長照狀態定義為生理功能障礙或認知功能障礙，符合兩種情形之一，即在約定期間內持續給付理賠金。
(1)生理功能障礙：
指日常生活行為(進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣)6項中，有3項以上無法自行完成。
(2)認知功能障礙：
指在意識清醒下，時間、場所、人物中有2項以上無法分辨。
2.失能
若因疾病或意外導致符合條款所列之失能等級表的失能1~11級別，可分為兩種給付方式：
(1)一次給付型：
1~11級失能皆有給付，按失能級別的比例給付。例如：保額100萬，判定3級失能，給付比例80%，則獲賠80萬。
(2)約定期間內持續給付型：
通常只有1~6級失能才有給付，依保險公司約定一定期間內或給付上限，按年或按月給付。
聲明：以上說明僅供簡單理解參考，各家條款、保障範圍、定義有所不同，詳細的保障內容還是須以各家保險公司條款為準。
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這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀。
