因前胎剖腹，下一胎考量自然產會有子宮破裂的疑慮，所以醫生大多還是會建議產婦採剖腹產比較安全。但若因前胎剖腹，下一胎也剖腹的話，保險賠不賠?
前幾天保戶C小姐詢問，106年懷孕前已投保醫療險，107年生大寶時因胎位不正而剖腹，109年又因子宮疾病有動手術，最近懷上二寶，醫生考量前胎剖腹加上子宮曾做切開手術，建議二寶還是剖腹產比較安全，這樣剖腹產的原因很合情合理，但醫療險會賠嗎?
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住院醫療險只賠8大類剖腹產
住院醫療險對『懷孕、流產或分娩及其併發症』為除外不賠，但對符合8大類特殊原因的剖腹產就會理賠。
參考《住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)》的除外責任中的例外：
- 產程遲滯
- 胎兒窘迫
- 胎頭骨盆不對稱
- 胎位不正
- 多胞胎
- 子宮頸未全開而有臍帶脫落時
- 兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）
- 分娩相關疾病(含母體心肺疾病)
所以生二寶時要剖腹產，不管是因前胎剖腹或是子宮曾做切開手術，仍不在醫療險例外理賠的特殊原因內，除非二寶有符合上述8大類的情況，醫療險才會理賠。
所以不管你的診斷證明書怎麼寫剖腹的原因有多合理，例如：
- 因前胎剖腹，恐有子宮破裂風險。
- 因前胎剖腹，屬非自願性剖腹。
- 因子宮曾做切開手術，恐有子宮破裂風險。
都還是要比照條款的剖腹產的特殊原因。
- 符合原因→理賠
- 不符合原因→不理賠
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但是實務上保險公司大多採融通理賠
雖然前胎剖腹本來就不在例外理賠的特殊原因內，但保險公司大多會採融通理賠，不過還是要視前胎剖腹的原因跟投保時間點而定。
前胎剖腹原因
例1：第一胎因胎位不正而剖腹，符合8大項特殊原因之一，保險公司有理賠過。
那第二胎剖腹就會考量前胎剖腹的原因，即使沒有胎位不正，但還是會融通理賠。
例2：第一胎因怕痛而自願剖腹，保險公司不賠。
第二胎剖腹原因是因前胎剖腹的話，保險公司還是不賠。
投保時間點
懷孕前投保
例如：
106年：投保
107年：生第一胎，因『胎位不正』而剖腹產
111年：生第二胎，因『前胎剖腹』而剖腹產
這種情形通常實務上，保險公司會採融通理賠。但融通理賠並非常態，有賠就算幸運，沒賠是正常的，不要認為第一胎有賠，第二胎保險公司就該賠。
剖腹後投保
例如：
106年：生第一胎，因『胎位不正』而剖腹產
107年：投保
111年：生第二胎，因『前胎剖腹』而剖腹產
因為是生完第一胎才投保，保險公司會依條款拒賠，不會融通理賠；除非第二胎有符合前面提到的8大項特殊原因剖腹產才會理賠。
健保會給付的20項剖腹產適應症
另外為了母體及胎兒的健康和安全，健保規定了20項剖腹產適應症，只要生產時符合以下情形，健保就可給付。
| 健保有給付的剖腹產適應症 | 屬醫療險理賠的例外情況 |
| 胎兒窘迫 | 胎兒窘迫 |
| 產程進展不良 | 產程遲滯 |
| 產前出血，指前置胎盤、胎盤早期剝離的產前出血。 | 前置胎盤、胎盤早期剝離 |
| 胎位不正，包含胎位不正的雙胞胎 | 胎位不正、多胞胎(二胎含以上) |
| 臍帶脫垂 | 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 |
| 催生失敗者 | |
| 生殖道疱疹者，指處於活性期的生殖器疱疹 | |
| 前次剖腹產，要註明前次剖腹產理由，前次為自行要求剖腹產者，如無特殊理由須再度剖腹產者，僅得以自行要求剖腹產項目申報。 | |
| 先前有子宮手術 | |
| 陰部或陰道長尖形濕疣(俗稱菜花) | |
| 胎兒先天異常可治療者，但不適合受產道擠壓 | |
| 子癲前症，伴有無法治療的嚴重子癲前症、HELLP溶血症、肝臟酵素升高、低血小板的綜合症候群 | 子癲前症及子癇症 |
| 極早產兒，嬰兒體重<1500公克，限有新生兒加護病房醫院申報 | |
| 骨盤畸型 | 骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。 |
| 胎兒過大，胎兒體重過重>4000公克 | 胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上） |
| 胎頭骨盆不對稱 | 胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者： a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。 b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。 c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。 d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。 |
| 阻塞性生產，如子宮肌瘤或卵巢腫塊 | 骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。 |
| 主要內科併發症 | 母體心肺疾病： (a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。 (b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。 (c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。 |
| 確診愛滋病帶原，經診斷為HIV(+)者 | |
| 其他特殊適應症，如：母體有腦死、癲癇等嚴重內科疾病、患有嚴重憂鬱症長期服藥的精神疾病或不能配合醫護人員自然引產的步驟等。 |
結語
所以不管是前胎屬必要性的剖腹產，或是懷孕前曾做過子宮切開手術，下一胎繼續採剖腹產，可以獲得健保給付，但醫療險條款的理賠條件沒有納入這兩項特殊原因，有些保險公司對已經理賠過前胎剖腹產的，下一胎採剖腹產時會融通理賠，但如果是前胎剖腹產後才新投保的保單，則大多不願意融通理賠。
但融通理賠並非常態，有賠就算幸運，沒賠是正常的。
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這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀。
