最後更新日期： 2022-03-30
很多適孕年齡的女生在投保保險時，常會問起：「如果之後懷孕需要剖腹產，保險會賠嗎?」事實上，剖腹產必須符合特定條件，保險才會理賠。
近日某醫療集團涉嫌詐保事件鬧得沸沸揚揚，起因是該醫療集團被檢舉開立不實診斷證明，從2018年起協助上百多位孕婦以非自願剖腹產為由，有詐領保險金的嫌疑。(甚至還有多位保戶被檢察機關傳喚調查😯)
有關醫療險是否理賠懷孕生產的費用，必須先了解並建立正確的基本觀念。
文章目錄
醫療險不賠懷孕、流產或分娩及其併發症
參考《住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)》的除外責任：
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。
所以像是自然產或看時辰、怕痛之類的自願剖腹都不在醫療險理賠範圍內。
醫療險賠醫療行為必要之剖腹產
但符合必要性的剖腹產(非自願剖腹產)情形就可理賠。
參考《住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)》的除外責任中的例外：
| 符合醫療行為的剖腹產情形 | 補充說明 |
|---|---|
| 產程遲滯 | 已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。 |
| 胎兒窘迫 | a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。 b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。 |
| 胎頭骨盆不對稱 | 係指下列情形之一者： a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。 b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。 c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。 d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。 |
| 胎位不正 | |
| 多胞胎 | |
| 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 | |
| 兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上） | |
| 分娩相關疾病 | a.前置胎盤。 b.子癲前症及子癇症。 c.胎盤早期剝離。 d.早期破水超過24小時合併感染現象。 e.母體心肺疾病： (a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。 (b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。 (c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。 |
上表列出的情況要經醫師專業判斷後進行的剖腹產才能申請醫療險理賠，但實際情況還是要以各家保險公司條款為準，比較常見的必要性剖腹產情形為產程遲滯(俗稱吃全餐)、胎位不正等。
哪些醫療險可理賠必要性剖腹產費用?
剖腹產主要會有病房費、膳食費、手術費、醫材雜費(如防沾黏貼片、傷口敷料、術後止痛、子宮收縮劑、除疤凝膠等)等費用產生。
- 病房費：住院日額險(定額給付) 、住院醫療實支實付險
- 膳食費： 住院醫療實支實付險
- 手術費： 手術醫療險(定額給付)、住院醫療實支實付險
- 醫材雜費：住院醫療實支實付險
這邊要特別注意住院醫療實支實付險的給付方式，各家條款差異最多的為手術費限額的計算，大致可分為2種：
一、「手術費用保險金限額」x「手術名稱及費用表」的理賠比例=該項手術費的理賠上限
舉例說明，假設投保計劃別的手術費用保險金限額為20萬， 對照條款手術名稱及費用表中「妊娠併發症所致之必要性剖腹產術(含死胎)」給付比例為10%，則「剖腹產手術」的手術費限額則為20萬x10%=2萬，在2萬限額內實支實付。
二、「手術費用保險金限額」=該項手術費的理賠上限
假設投保計劃別的手術費用保險金限額為20萬，「剖腹產手術」的手術費限額就是20萬。
📕延伸閱讀：【實支實付全攻略(下)｜一篇看懂實支實付的條款】
至於醫材雜費的內容，各保險公司大多會視使用的必要性和費用的合理性來審查理賠，若對這部分內容有疑問可事先諮詢業務員或保險公司。
為什麼某醫療集團跟孕婦會有疑似詐保的嫌疑?
根據報導，準備懷孕的女生可能在懷孕前投保2~3家保險公司的實支實付險，到某醫療集團進行剖腹產後，診所可配合孕婦的需求客制化醫療單據，把一些正常開銷改成保險可理賠的醫療支出。
例如：孕婦投保三家實支實付的理賠上限各為20萬，診所疑似透過更改名目把醫療單據上的費用提高到20萬，如此一來，孕婦可拿到的最高理賠金是20萬＊3家=60萬，而診所也能藉此增加營業收入。(此部分僅舉例說明，實際理賠情形仍以司法調查為準)
老實說，這消息在孕婦界和保險業界早已是眾所皆知的祕密，有些人甚至能靠生小孩賺錢(理賠金)，等於住月子中心、奶粉和尿布錢都有了，這也難怪，當保險公司發現異常理賠申請越來越多，就會引起特別關注和調查。
保險應回歸保障本質，避免道德風險
保險大多以損害填補為原則，換句話說，保險對損害的填補，不能超出被保險人受損害的範圍。
但對於人身保險來說，人身無價，本來就很難斷定損失程度，像是罹癌除了醫療花費外，可能還有因身體虛弱無法工作沒收入、調養身體的花費等損失。
加上如果被保險人想獲得較好的醫療品質勢必得多花錢，所以可透過適當的保障規劃轉嫁風險(如投保多家保險、多張實支實付險等)，來減少因疾病或意外造成的經濟損失。
回歸到保障本質來說，如果醫療費用有合理性和正當性，保險公司多半採寬鬆態度理賠，但如果遇到有心人士刻意獲取高額保險金，就會引發道德風險，而保險公司也會因應理賠率和理賠金額精算保險費率，一旦調漲保費就會影響整體保戶的權益。
結語
保險是轉嫁風險的工具之一，而保險賠與不賠都是依照條款，不是醫院診所、醫生、業務員說了算，為了申請理賠金去開立不實診斷書或更改醫療費用單據，很可能會衍生法律責任，建議最好不要以身試法。
這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀。
