【保險理賠實務】口服標靶藥物申請癌症化療保險金

最後更新日期： 2022-03-30

目前癌症常見的標準治療方式包括：手術、化學治療(下稱化療)、放射線治療(下稱放療)與荷爾蒙治療，隨著醫學技術進步，標靶藥物治療與免疫療法也日益更新。早期投保的癌症險大部分有理賠癌症門診保險金及癌症化療保險金，但口服標靶藥物是否也能申請癌症險理賠?

⚠以下內容僅為個人理賠實務經驗分享，提供參考，並不代表所有保戶情形皆適用，實際仍須以個別保單條款、保戶罹病名和治療方式、保險公司理賠審核為準，特此聲明。(此案例已獲得當事人同意後公開分享，有關理賠明細上的投保公司及商品名稱基於個人資料保護不公開。)

保戶S小姐於109年8月罹患慢性骨髓性白血病(CML)，經OO醫院主治醫師指示，自109年09月起開始口服標靶藥物『柏萊膜衣錠(Sprycel)』(健保有給付)長期治療，約1~4週不等回門診追蹤拿藥一次，每次拿7~28天數不等的標靶藥物(主治醫師會依每次回診的檢查數值調整取藥的天數/份量)，暫時無須手術或住院治療。

S小姐有投保3家癌症險如下，這裡僅就S小姐的治療方式，討論有關癌症門診保險金和癌症化學治療保險金的理賠。

癌症門診保險金

這部分理賠沒有問題，只需經主治醫師開立載明有癌症門診日期的診斷證明書書申請，3家保險公司皆有理賠每次癌症門診保險金。

癌症化學治療保險金

因為一般人對化療的印象多以血管注射或點滴，而標靶藥物從字面上也看不出是否為化療，所以多數人會忽略掉這部分的理賠。

但S小姐有先詢問主治醫師，口服的標靶藥物『柏萊膜衣錠』是否屬於化療?

主治醫師的見解，認為該標靶藥物也算是一種化療方式。

所以S小姐又再詢問3家業務員是否可申請癌症化學治療保險金理賠，2家業務說不行，1家說可融通理賠，S小姐就想說應該不能申請，就沒有放在心上。

直到某次機會，我協助S小姐做保單檢視，查閱條款後，建議可嘗試申請補賠癌症化學治療保險金。

A公司癌症化學治療保險金條款

被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，於醫院接受化學治療者，每次本公司按其投保型別中「癌症化學治療保險金」給付金額（參閱附表二）乘以約定投保單位數後計得之金額，給付「癌症化學治療保險金」。

條款第2條名詞定義未限制『化學治療』的定義且未將標靶藥物除外理賠。

B公司癌症化學治療保險金條款

被保險人於本附約有效期間內，經專科醫師診斷符合第五條約定必須接受化學治療者（不論住院或門診），本公司按其投保單位及實際接受化學治療日數（不論其每日接受化學治療次數為一次或多次，均以一日計）依附件三所列金額給付「癌症化學治療保險金」。

同樣，條款第2條名詞定義未限制『化學治療』的定義且未將標靶藥物除外理賠。

C公司癌症化學治療保險金條款

被保險人於等待期間屆滿後始經診斷確定罹患癌症，且於本附約有效期間內，以治療癌症為直接目的而接受化學治療(不論住院或門診)者，本公司依承保之單位數、該被保險人實際接受化學治療之日數(不論其每日接受化學治療次數為一次或多次，均以依日計)及如附表七計算所得之金額給付「癌症化學治療保險金」；但每一被保險人於每一保單年度的最高給付日數以六十日為限。

但條款第2條名詞定義有限制『化學治療』的定義：

化學治療係指為治療癌症，由腫瘤專科醫師或其他依法施行化學治療之合格醫療專業人員，以血管注射或點滴方式進行的化學治療法。

不過條款也未將標靶藥物除外理賠。

該申請件可能的理賠爭議點

1. 口服的標靶藥物是否屬於化學治療?
2. 條款有限制化學治療為血管注射或點滴方式進行，口服標靶藥物是否仍屬理賠範疇?
3. 化學治療保險金理賠是以「服藥的天數」或是以「門診拿藥次數」為計算基準?

查詢金融消費評議中心的相關評議書、法院的相關判決文後，找到幾個對保戶有利的論點如下：

1.廣義而言，標靶治療屬化學藥物治療之一種。

而「化學藥物」的認定乃屬醫學專業範疇，保險公司大多尊重醫學與藥理專業意見，回歸依各該藥品之成分、製程、治療病症等綜合因素認定。

(參考105 年評字第484 號評議書、106年評字第525號評議書、106 年評字第1331 號評議書)

2.條款雖有限制化學治療為血管注射或點滴方式進行，但條款若未將口服標靶藥物予以列舉除外，則應認為在承保範圍內。

金融消費評議中心見解

• 保險契約屬為定型化契約，被保險人鮮少有依其要求變更契約約定之餘地；故依保險法第54條第2項「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」(參考104年評字第 1180號評議書)
• 因85~86年間當時的癌症化療大部分是針劑，契約條款也大多如此約定；再從要、被保險人購買保險契約合理期待及經濟價值全盤之觀察，契約的真義當因係指因罹癌而於醫院或門診接受化療者，而非將化療方式僅限於條款約定之血管注射或點滴方式。(參考104年評字第 1180號評議書)
• 保險公司不得因近20年來醫學技術的進步，而將以血管注射或點滴方式以外進行的化療法排除在外，否則有變相限縮其保險範圍，逃避應負的契約責任，使保險喪失應有的功能。(參考104年評字第 1180號評議書)

法院見解(節錄106年度保險上易字第7號判決)

• 顯見不同時期之防癌保單，對其癌症治療方式之給付範圍有不同之設計，此實因醫療技術之進步，陸續發展出各種細緻分類之醫療方法，而於立約時無法自始即預測未來醫療方法發展之分類所致。因而在認定癌症保單之承保範圍時，於不同時期締約者，應為不同時期的認知解讀，並非先前因採較粗分類而未予列舉之醫療方法，即除外而不在承保範圍之內，參酌保險法第29條第1項「保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限。」之規定，反而是未予列舉除外者，即應認係在承保範圍之內。
• 蓋防癌保險，要保人或被保險人所求無非因癌症之醫療複雜，醫療費用不貲，藉由保險給付可以獲得更全面性之醫療照顧及彌補醫療費用支出，以減輕經濟上之負擔，因而以要保人或被保險人之立場而言，自然是希望防癌保險之範圍能含括各種醫療方法，包括日後醫療技術進展所推出更完善之新醫療方法在內。職是，保險契約條款既由保險人單方擬定，如無特約明示排除適用範圍，自應以一般要保人或被保險人於訂立保險契約時之客觀合理了解或合理期待以解釋保險契約之內容。

3.化學治療保險金理賠是以「門診拿藥次數」(療程)為計算基準，是較為合理的給付方式。

• 一般化學治療分療程，每周、2 周或 3 周算一療程，口服藥物雖然每天給，但應視同注射藥物的療程來計算。(參考105 年評字第484 號評議書)
• 口服藥物不能每天給付，是依實際療程給予門診費用，其他時間沒有看門診不用給付，要每天給付則要每天看門診才合理，每天門診給一粒藥實際及醫療是不可行的。專業顧問醫師建議：以每次有給藥的門診次數，視為實際治療次數，則將標靶治療的療程(給藥頻率)，交由主治醫師依照當時病患可能面臨的風險來進行臨床判斷，可能是較為合理的給付方式。(參考106 年評字第1331 號評議書)
• 若依口服標靶藥物之天數計算理賠保險金，則所領取的保險金將可能超過所支付之保險費數千萬倍，嚴重違反保險之對價平衡及誠信原則，其不合理，顯而易見。(參考106年度保險上易字第7號判決)

申請補賠109年09月起至110年11月間的癌症化學治療保險金

因這段期間共計有24次門診拿藥紀錄，若要請醫師協助補開診斷證明書，可能會增加醫師時間和作業上的負擔，於是我請S小姐自行申請這段期間的門診病歷紀錄，並以螢光筆標示出門診時間及領取標靶藥物紀錄，輔以藥品仿單供理賠員審查。

理賠結果

3家皆順利理賠下來，共計約19.2萬的癌症化學治療保險金。

結語

S小姐希望我能透過文章分享，幫助有類似情形的病友注意自身的保障權益，但實際情形還是要以每個保戶的病況和治療情形、保單情況及投保內容來處理。以下提供我此次的處理流程參考：

1. 確認保單條款的名詞定義、保障項目、除外責任等。
2. 向主治醫師諮詢有關口服藥物是否屬於化學治療。
3. 從金融消費評議書、法院判決書，以關鍵字搜尋類似案件，整理出對保戶有利的論點與結果，例如：標靶治療、化療、化學治療保險金、保險商品名稱等。
4. 向醫院申請癌症門診病歷，上面需有每次門診領藥日期、藥品名稱等。
5. 填寫保險理賠申請書，連同門診病歷、藥品仿單送理賠。
6. 若遇到保險公司拒賠，可參考這篇文章：【遇到保險公司拒賠怎麼辦?3招教你保權益】。

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這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀。