近幾年「重大傷病險」成為防癌規劃的熱門商品，究竟重大傷病險在保什麼?理賠依據是什麼?理賠好不好申請?跟重大疾病險、特定傷病險有什麼不同?
【文章首次發布於探路客：2021/04/08】
隨著金管會實施新制度，保險商品、條款也會有所變化，若你還不了解重大傷病險的特色，看完這篇會讓你更清楚。
文章目錄
Q1：重大傷病有哪些?
健保公告重大傷病範圍(105.01.01起適用)，共有30大類，其中包含癌症、慢性精神病(如:失智)、急性腦血管疾病(如:腦中風)、長期洗腎、罕見疾病…等，為了減輕重大傷病患者長期治療費用的負擔，健保局會發給重大傷病證明，可以免除該疾病的醫療部分負擔費用。
Q2：重大傷病險的保障範圍?
根據健保局公告的「重大傷病範圍」，排除先天性疾病與職業病8大類不賠，共有22 大類、300 多細項傷病的保險。
⭕重大傷病險22大類保障傷病
- 需積極或長期治療之癌症
- 嚴重溶血性及再生不良性貧血
- 慢性腎衰竭（尿毒症）須接受定期透析治療
- 需終身治療之全身性自體免疫症候群
- 慢性精神病
- 燒燙傷面積全身20%以上或顏面燒燙傷合併五官功能障礙
- 接受器官移植
- 小兒麻痺與腦性麻痺引起之併發症
- 重大創傷
- 呼吸衰竭需長期使用呼吸器
- 嚴重營養不良
- 潛水夫病
- 重症肌無力症
- 脊髓損傷病變引起之併發症
- 急性腦血管疾病
- 多發性硬化症
- 漢生病
- 肝硬化症
- 烏腳病
- 運動神經元疾病身心障礙中度以上或需使用呼吸器
- 庫賈氏病
- 罕見疾病
細項以商品條款為準
❌重大傷病險8大類除外不保傷病
- 遺傳性凝血因子缺乏
- 先天性新陳代謝異常疾病
- 心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等先天性畸形及染色體異常
- 先天性免疫不全症
- 職業病
- 先天性肌肉萎縮症
- 外皮之先天畸形
- 早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心肺等併發症
Q3：重大傷病險跟重大疾病險、特定傷病險有什麼不同?
✅這三項都是屬於一次給付理賠金的險種，但保障範圍、保費差很多。
重大疾病險(簡稱重疾)
只包含7項：癌症、急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風後殘障、末期腎病變、癱瘓、重大器官或造血幹細胞移植。
💡理賠不是醫生判定後就能申請，還必須符合條款描述的病況條件，相對理賠門檻較高。
特定傷病險(簡稱特傷)
依各家保險公司商品而有所差異，除了重大疾病險範圍，另外加入阿茲海默症、帕金森氏症、類風溼關節炎、肝硬化等，最少22項以上的特定傷病。
💡同樣，理賠不是醫生判定後就能申請，還是必須符合條款描述的病況條件。
重大傷病險(簡稱重傷)
保障範圍如前述，共有22 大類、300 多細項傷病，保障範圍最廣。
💡理賠依據健保核發的重大傷病證明或醫院開立的重大傷病診斷書或當次重大傷病病歷摘要，相對爭議較少。
❗❗注意：不一定商品名稱有「重大傷病」四個字就是重大傷病險，保障範圍跟理賠條件還是要以條款為準，免得買到披著重大傷病皮的特定傷病險。
Q4：為什麼要規劃重大傷病險?
你可能會想「不是規劃醫療險就會理賠醫療費了嗎?」
但你不知道的是，萬一罹患重大傷病，就會需要長期抗戰治療，甚至需要辭去工作休養，除了醫療費，生活費、照護費也是一筆不小的開銷。
加上醫療科技進步，許多治療方式無須住院或手術就能進行，例如：罹癌以標靶藥物治療，若只保以住院或手術為理賠前提的醫療險，就無法發揮效用。
像一次給付理賠金的重大傷病險，好處是可以自由運用理賠金，除了彌補醫療費用，也能拿來做為生活費、照護費等，不必受限要做什麼療程才能使用理賠金。
Q5：重大傷病險新制有什麼變化?
1.新增重大傷病診斷書、病歷摘要做為理賠依據
根據金管會109年11月17日核定「醫療保險商品連結特定重大傷病相關規範」修正對照表及相關配套措施，原本須憑「健保署核發重大傷病證明」申請理賠，新增「已取得一家區域醫院層級以上之醫療院所開立符合或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及當次重大傷病病歷摘要等證明文件」，可兩種選一種申請理賠。
患者向健保署申請重大傷病證明，並非提出申請就會核發，一律會再交由專業醫師審查，導致有部分保戶為了快點領到保險金，而有催健保署加快發證審核的問題發生。
新制則是希望讓保險公司負擔部分的理賠審核責任，以減輕健保署的發證審核壓力。
2.新增不保事項範圍(投保前限制)
舊制的不保事項包含：投保前曾取得重大傷病證明、或曾符合診治醫師逕行認定免申請重大傷病證明即可免除部分負擔資格、或已在申請重大傷病證明中。
新制另外增加一項「投保前曾經區域醫院層級（含）以上之醫師診斷符合投保當時全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限所載之項目」，納入不保範圍。
白話翻譯：投保前有經醫生診斷符合重大傷病項目，但健保不同意核發重大傷病證明，就算日後取得該病的重大傷病證明，也不算在理賠範圍內。
Q6：未來健保署定義的重大傷病範圍有增減的話，我買的重大傷病險會受影響嗎?
目前大部分保單條款中，會註明「前項重大傷病所屬之重大傷病範圍，包含本契約訂立時或有效期間內被保險人診斷確定當時由中央衛生主管機關公告之重大傷病項目。」等字樣，投保前可仔細確認條款是否有該項說明。
白話翻譯：就算未來健保署縮減重大傷病項目，保障範圍就以投保當時的項目為主；未來健保署增加重大傷病項目，保障範圍就隨之會增加；換言之，保障範圍只會增不會減。
結語
舊制在有理賠上保有彈性空間，新制則將增加理賠依據，可加快保險公司辦理速度，兩者各有優點，20201年７月起新制已上路，可以根據自己的保障缺口提早做規劃。
無論未來保險舊制、新制如何變化，最重要的是提早做好規劃，因為我們都無法預料風險何時會發生。
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這篇先談到這，後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你，希望能讓你對保險有所改觀。
