買保險沒保實支實付,別說你的保障夠齊全

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常收到保戶或網友詢問,希望我能協助保單健診,檢視保障內容。

我發現歷史久遠,特別是民國80年代左右的保單,裡面不外乎只有終身醫療險、住院日額險、傳統癌症險和意外險而已,很欠缺實支實付的保障。

實支實付

【文章首次發布於探路客:2021/02/26】

做完保單健診的保戶才驚覺:原來自己沒有保到實支實付險

究竟實支實付險有什麼特色,讓它成為必備保單之一?

說到醫療險,先來了解住院醫療的花費,大致上可分病房、手術、雜費3大塊,我們常講的醫療險就是在保這些項目,但醫療險還有分「定額給付型」跟「實支實支型」2種,兩者保障範圍不同,理賠給付方式也大不同。

定額給付型

最常看到的保障範圍是住院日額手術金,原則上只憑診斷書就能申請。

直接舉例說明,投保保額為每日1,000元,如住院5天就理賠5,000元;手術則依手術項目倍數表理賠,如以投保保額的30倍算,就理賠3萬元。

好處:

不會因健保有給付就不理賠,像住健保房或做健保有給付的手術,保險公司還是按定額理賠,所以會聽到有些人說:我住院沒花到什麼錢,但賠很多耶!

不利:

隨DRGs制度實施跟醫療科技進步,住院天數下降、自費項目變多、手術保障範圍限縮。當遇到新式手術(如達文西)或療程,傷口小、復原快、住院天數短,但要自費10萬、20萬時,定額理賠反而無法彌補這些大額醫療花費。

醫療險

實支實付型(限額內花多少賠多少)

申請理賠時,除了診斷書外,還需要醫療收據或明細

拿實支實付險的示範條款來說明,保障項目包含:

(1)每日病房費限額:

住院的經常性費用,例如:超等住院的病房費差額、管灌飲食以外的膳食費、特別護士以外的護理費。

(2)手術費限額:

市面上條款大致上分為兩種:

I.附有手術表,依手術項目比例*保額=此項手術費的限額; 例如:某公司條款的手術項目表,白內障手術給付33%,投保保額5.5萬,則此項手術費限額為5.5萬*33%=18,150元。

II.有些條款則是直接訂立限額,不用看手術項目比例;例如:手術費限額20萬,符合條款定義且在限額內的手術費用就能理賠。

另外,也要注意條款對手術有無特別定義,例如:要符合健保支付標準2-2-7手術、只理賠住院手術、不在手術表內如何認定等。

(3)住院醫療費限額:

除了病房日額跟手術外,還會包含許多雜費項目,像是麻醉劑、檢查費、設備使用費、醫材(如心臟支架、骨釘、人工關節)等,針對健保不給付的費用,在限額內採花多少賠多少理賠。

在不考慮其他因素下,簡單舉例說明:投保雜費限額10萬,這次住院雜費花5萬,只會理賠5萬;住院雜費花12萬,最高理賠10萬。

據統計,通常佔最多比例的醫療花費就是雜費,每次陪保戶進診間,醫生總是會問一句:「你有保險嗎?」接著醫生就會開始說明,用健保醫材跟自費醫材、開傳統刀跟微創刀的優缺點,不得不說,醫生也是最佳業務員!

此篇僅說明實支實付險架構,因各家商品保障項目、條款寫法、規定有所不同,不在此篇做討論,特此聲明。

結語

看到這裡,你不難發現,實支實付險可以彌補大部分的醫療花費。所以,現在的保險規劃一定要有實支實付險,甚至有能力規劃雙實支、三實支會更好。

💡許多人擔心被推銷,聽到「保單健診」就立刻拒絕,但保單絕不是買了放著就好,定時檢視確認保障是否適合當時醫療環境、家庭責任、職業收入等,少花冤枉錢、把每一分錢保在刀口上,才不會等到發生事情時後悔!

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保單健診

這篇先談到這,後續我會不定時分享一些簡單易懂的保險資訊或知識給你,希望能讓你對保險有所改觀。

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